习惯性流产

　　流产系指妊娠不到28周，胎儿体重不足1000g而中止者。当自然流产连续发生3次以上时则称为习惯性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）。据统计人类妊娠大约有70%不成功，其中50%左右的受精卵在下次月经来潮之前就发生了流产，即所谓临床前流产。这种流产可能并未被本人察觉而仅仅认为是一次血量偏多的正常月经或延期月经。仅20%左右的自然流产可被患者感知或被医生确诊。真正能够发育成熟正常分娩者仅占人类妊娠的1/4左右，由此可见人类流产的发生率相当高。搞清流产的病因、病理及发病机制，对于生殖与避孕具有十分重要的意义，也是妇产科领域一个很有临床价值的研究课题。

　　一、病因及发病机制

　　1、染色体异常  46-54岁的自然流产与胚胎染色体异常有关。染色体异常包括数目异常和结构异常。数目异常包括染色体三体、单体。结构异常包括：染色体易位、嵌合体、倒置、缺失和重叠等。

　　2、母体生殖道畸形和结构异常  单角子宫、双角子宫、双子宫、子宫纵隔，可影响子宫血供及宫腔内环境，造成流产。Ashemem综合征，由于刮宫过深造成宫腔外伤、感染等引起宫腔粘连和纤维化，可影响胚胎种植，导致习惯性流产。另宫腔机能不全，宫颈管过短，或宫颈内口松弛，是导致晚期习惯性流产的主要原因。另外子宫肌瘤也可影响子宫内环境，导致习惯性流产。

　　3、母体内分泌失调
　　1）黄体功能不足：孕激素偏低，可引起妊娠蜕膜反应不良，影响孕卵着床和发育，导致流产。
　　2）多囊卵巢综合征：pcos患者高浓度的LH可能导致卵细胞第二次减数分裂过早完成，卵母细胞过早成熟，排卵时已“老龄卵”，从而影响受精和着床过程。
　　3）高催乳素血症：PRL可直接抑制黄体颗粒细胞增生和功能，HPRL的临床主要表现为闭经和溢乳，当催乳素处于正常值上限时则可表现为黄体功能不全。

　　4、生殖道感染：细菌、支原体、衣原体以及风疹病毒，巨细胞病毒、单疱病毒、人免疫缺陷病毒、弓形虫等均可导致流产。

　　5、自身免疫：自身免疫型的习流，主要与抗磷酸抗体综合症及相差的抗磷脂抗体（抗心磷脂抗体）有关。抗磷脂抗体综合征主要通过激活血管内皮和血小板等多种途径导致血栓、栓塞，也可通过直接损伤滋养叶细胞使胚胎受损，从而导致流产。

　　 除此之外，还有40%左右的习惯性流产原因不明，其中免疫学因素是目前认为比较重要的原因之一。随着生殖免疫学研究的不断深入，人们对妊娠免疫，免疫性不孕及习惯性流产的许多疑难问题有了新的认识，发现免疫因素在生殖过程中具有非常重要的作用，因免疫失调在原因不明的习惯性流产中中有相当的比例，认为流产可能是免疫排斥的一种形式。

　　二、临床表现

　　习惯性流产每次发生流产的时间可在同一妊娠月份，也有时间长短不同者。其临床表现与一般流产相同，亦可经历先兆流产－难免流产－不全或完全流产几个阶段。早期仅可表现为阴道少许出血，或有轻微下腹隐疼，出血时间可持续数天或数周，血量较少。一旦阴道出血增多，腹疼加重，检查宫颈口已有扩张，甚至可见胎囊堵塞颈口时，流产已不可避免。如妊娠物全部排出，称为完全流产；仅部分妊娠物排出，尚有部分残留在子宫腔内时，称为不全流产，需立即清宫处理。

　　根据习惯性流产发生的时间可将流产分为早期习惯性流产及晚期流产。1.早期习惯性流产系指流产发生在妊娠12周以前，一般多与遗传因素，母内分泌失调及免疫学因素等有关；2.晚期习惯性流产多指流产发生在妊娠12周以后，多与子宫畸形、宫颈发育不良、血型不合及母患疾病等因素有关。

　　此外还可根据习惯性流产前有无正常生育史，将习惯性流产分为原发性及继发性两种。1.原发性习惯性流产指与同一丈夫从无正常妊娠，多次在妊娠20周前流产；2.继发性流产是指患者与同一丈夫有过正常妊娠至少分娩过一次活婴，或虽然未分娩过但流产多发生在妊娠20周以后。